DEMARCHE EDUCATIVE chez une personne âgée diabétique
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-Création d'un acte nouveau relatif à une séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, pour les patients diabétiques de plus de 75 ans.

Une fiche de surveillance (contrôle des pieds, de la tension artérielle, de la peau, du comportement, de l'hygiène et de l'alimentation) devra être établi par l'infirmière. Cette transcription servira de fiche de liaison et de transmission entre l'infirmière et le médecin traitant afin qu'elle puisse rendre compte de sa surveillance et de ses constats. Le médecin traitant devra être immédiatement alerté en cas de risque de complications (...)
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Pendant mon dernier stage de santé publique, soins à domicile à "Groland", j'ai décidé de me plonger dans l'univers du diabète puisqu'à domicile, la prise en charge du diabétique est très importante (environ 25% de la clientèle totale dans ce stage).

J'ai choisi une patiente avec l'aide de l'infirmière libérale, Mme T., puis j'ai effectué une éducation à son domicile.

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DEMARCHE DE SOINS DE Mme C.

1) Présentation physique

Mme C est une femme de grande taille et de corpulence moyenne. Elle a les cheveux gris et les yeux marron.

2) Mode de prise en charge

Prise en charge à domicile. ALD 30 exonérant du ticket modérateur
(Le diabète est une des 30 pathologies considérées comme Affections de Longue Durée)

3) Histoire et antécédents de vie

Mme C est née en 1923 dans le Nord.
Mme C est veuve et a eu 6 enfants (3 garçons et 3 filles).
Elle perdra deux de ses enfants adultes : un garçon tué dans un accident de la voie publique et une fille d'un cancer...

4) Maladie et antécédents

Mme C est actuellement atteinte d'un diabète de type 2 depuis 1975. Depuis deux ans elle est traitée par insuline (Lantus), Metformine et Amarel. Auparavant les ADO seuls suffisaient.
Depuis 6 mois, elle est assistée par une infirmière libérale pour effectuer les soins.
En effet, Mme C est atteinte d'une dégénérescence maculaire qui est liée aux complications du diabète…
Elle dit ne pouvoir distinguer que « les ombres » et ne peut donc pas lire les résultats de la glycémie capillaire par exemple…

ATCD :

• opération des amygdales
• Asthme allergique saisonnier (pas un problème à ce jour)
• Phlébite post-partum
• tuberculose rénale (toxémie gravidique)

5/ Situation à ce jour

Aujourd'hui, Mme C vit seule dans son appartement au 5ème avec ascenseur.
Elle bénéficie d'une aide ménagère (AVI) une fois par semaine le lundi et du passage une fois par jour (sauf dimanche et jours fériés) de l'infirmière libérale pour les soins de glycémie, insuline et surveillance. Sa sœur qui est sa voisine l'aide pour les courses et une de ses filles vit sur l'agglomération de "Groland".
Elle ne sort quasiment jamais et se nourrit essentiellement de produits surgelés.

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Besoins fondamentaux de V.Henderson les plus atteints :

II - Besoin de boire et manger
Diabétique, fonction de digestion altérée
Mange seule mais peu équilibré (surgelés, conserves)

IX - Éviter les dangers
Lucide mais risque de trauma important lié à sa mauvaise vision.

IV - Se mouvoir et maintenir une bonne posture
Se déplace seule dans son appartement mais crainte lorsqu'elle est dans un lieu qu'elle ne connaît pas. Problème sensoriel important au niveau visuel.

XIII - Besoin de se récréer, se divertir
Difficulté/incapacité à accomplir des activités récréatives.

XIV - Besoin d'apprendre
Volonté OK mais difficulté liée à la vision

XII - S'occuper en vue de se réaliser
Autonome mais peu de ressources pour effectuer des projets à long terme. Elle a pu voir ses enfants le dimanche pour déjeuner.

I - Besoin de respirer
Asthme allergique .

PROBLEME TRAITE EN COLLABORATION :

Diabète type 2 (difficulté d'action de l'insuline des cellules B du pancréas)

Objectifs : maintenir un équilibre de la glycémie de Mme C et surveiller les complications aiguës et chroniques.

Rôle sur prescription :

• Administrer Lantus® XVI-0-0 en S/C
• Metformine et Amarel (gère seule son traitement per os)

Rôle Propre :

• Surveiller les effets secondaires de la Lantus (nodules graisseux sous-cutanés aux points d'injection, allergie cutanée, hypoglycémie) et Metformine, amarel (troubles gastro-intestinaux)
• Surveiller l'efficacité grâce à la glycémie capillaire.
• Surveiller pouls, tension, poids, les éventuelles lésions cutanées notamment au niveau des pieds, etc... grâce à une séance hebdomadaire (Cf "Plan diabète 2002-2005")

DIAGNOSTICS INFIRMIERS

• Altération de la perception sensorielle visuelle liée aux complications du diabète se manifestant par une difficulté voire incapacité à effectuer ses soins de diabétique (diminution de l'acuité visuelle) et à se déplacer dans un lieu inconnu.

• Risque de trauma lié à une limite sensorielle visuelle.

Suite au recueil d'informations et aux demandes de Mme C, j'ai choisi quelques points sur lesquels Mme C aurait besoin d'avoir plus d'informations notamment :

• Qu'est-ce que l'hypoglycémie et que faire si cela arrive ? : Mme C ne semble pas avoir déjà ressenti un malaise lié à une hypoglycémie, de ce fait j'ai choisi ce point afin que cela puisse l'aider en cas d'hypoglycémie, plus plausible dans son cas, vue l'ensemble de ses glycémies capillaires qui sont « relativement » basses (entre 1.30 et 0.80 g/l). De plus elle me parle d'une « baisse de régime » aux alentours de 10 h qu'elle gère tout à fait grâce à une collation.

• Qu'est ce que l'hémoglobine glyquée (A1c) ? : Mme C a subi une prise de sang dans la semaine du 18/07/2005, permettant de calculer son hémoglobine glyquée. Je décide donc de lui expliquer succinctement le principe de cet examen. De plus il me permettra de lui exposer les différentes complications liés au diabète. En effet, le résultat de l'A1c permet d'établir le risque de survenue des complications liées au diabète.( < à 7% pas de complication, > 8 % risque important de complications).

• La prise en charge du pieds diabétique : Mme C est consciente de l'importance de surveiller ses pieds mais celle-ci ne voit pas suffisamment pour pouvoir détecter une plaie ou autres…De plus, le dernier rendez-vous chez le pédicure remonte à très longtemps, seuls son médecin et l'équipe infirmière peuvent vérifier ses pieds…

​DEROULEMENT DE L'EDUCATION AU DOMICILE DE Mme C.

Un rendez-vous a été pris avec Mme C en dehors de l'horaire habituel (6h45), je dois la retrouver chez elle vers 16h. C'est la partie pratique de l'éducation. Toutes les observations sont notées sur une fiche que j'ai au préalable réalisée. L'éducation se déroule de cette façon :

1) Présentation de l'apport théorique (voir étape 2) de 16h à 16h30 : ​Fichier word à consulter ici

2)Surveillance infirmière de 16h30 à 17h15 :

• observation du dernier Bilan sanguin (Hémoglobine glyquée, glycémie, urée, créatinine, électrolytes) et explications données à Mme C

• prise de la tension artérielle et pouls

• Prise du poids et taille

• Calcul de l'IMC : Indice de Masse Corporelle

• Vérifications de l'état cutané général

=>Pieds diabétiques (ulcérations cutanées, escarres) avec bain de pieds.

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1-Qu'avez-vous pensez de cette intervention en général ?
C'est plus un rappel qu'un nouvel apprentissage.

2-L'organisation d'un rendez-vous hors des horaires normaux vous a t-il paru pertinent ? Cela vous a t il gênée ?
Est très contente d'avoir pu voir quelqu'un dans sa journée qui est monotone en général. N'a pas été gênée.

3-Pensez-vous que cette éducation vous a apporté plus d'informations sur votre diabète ?
N'avait jamais abordé réellement la notion d'hémoglobine glyquée et se pose des questions sur ses pieds

4-Avez-vous pu poser toutes les questions que vous souhaitiez ?
Oui, mais souhaite en poser plus tard lorsqu'elle aura « digéré » l'ensemble de l'éducation.

5-Etes vous prête à mettre en pratique certains points étudiés notamment les soins liés au pieds diabétique ?
Veut bien plus hydrater ses pieds, mais ne souhaite toujours pas voir de pédicure. Se fera couper les ongles par quelqu'un d'autre qu'elle-même sur mes conseils.

6-Pensez-vous que cela vous aidera à participer plus à la surveillance de votre diabète par la suite? Me dit qu'elle y participe déjà et que cette éducation la remotive.

7-Cela vous a t il angoissé ou rassuré ?
Est rassurée.

En conclusion, je pense que Mme C mérite une surveillance accrue ne serait-ce qu'à cause de son problème d'acuité visuelle. Même si sa soeur est sa voisine, il semble nécessaire que la prise en charge infirmière s'effectue le tous les jours y compris dimanche et jours fériés. J'ai eu l'impression qu'elle a voulu éluder le problème des pieds. Peut-être parcequ'elle se sent déjà bien accaparée par son diabète et son problème de vue....
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Quelques temps plus tard, bien après la fin de mon stage, j'ai pu avoir des nouvelles de Mme C. qui a finalement eu recours à un pédicure.


​​ ​ Edité en Août 2006, mis à jour Mai 2013

COIN INFIRMIER